Declaração para Dispensa de Retenção
Declarante
[NOME/RAZÃO SOCIAL], [CPF/CNPJ] nº [NÚMERO], com endereço em [ENDEREÇO COMPLETO].
Conteúdo da declaração
Declaro, para os devidos fins e sob as penas da lei, quanto a declaração para dispensa de retenção, que [DESCREVER COM CLAREZA O FATO OU A SITUAÇÃO DECLARADA, INDICANDO PERÍODO, VALORES OU IDENTIFICAÇÃO QUANDO APLICÁVEL].
Responsabilidade
Declaro estar ciente de que a prestação de informação falsa sujeita o declarante às sanções civis, administrativas e penais cabíveis, comprometendo-me a comunicar qualquer alteração da situação aqui declarada.
Local, data e assinatura
[CIDADE/UF], [DATA]. ______________________________ [NOME E ASSINATURA]